요양기관 허위청구 부지기수
요양기관 허위청구 부지기수
  • 김성곤
  • 승인 2007.02.02 11:59
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오늘 보건복지부(이하 복지부)는 지난해 851개소의 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 총 628개소(74%)에서 허위·부당 청구행위를 적발했다고 발표했다.

전체 부당금액은 약 140억원이며 부당사실이 확인된 기관들의 평균 부당금액은 약 2200만원이다.
지난해 주요 허위·부당 청구행위 유형으로는 진료일수 부풀리기, 건강보험 적용이 안 되는 비만 등의 진료비용을 환자에게 받은 후 건강보험이 적용되는 질병으로 바꿔 청구하기, 진찰료 부당 청구하기, 봉인일부부담금을 기분보다 과다하게 징수하기, 관련 법령에서 정한 급여기준을 위반해 청구하기 등이다.

지난 2005년과 비교해 조사기관의 수는 45% 감소했지만 지난해 조사대상 기관 중 병원급 이상이 61개소 추가돼 전체 부당금액이 59% 증가했으며 기관당 평균 허위부당금액도 69% 높게 나타난 것으로 조사됐다.

복지부는 적발된 813개소의 요양기관에 대해 지난해 행정처분 절차를 마치고 행정처분 내역을 확정했으며 297개소는 업무정지, 232개소는 부당금액의 4∼5배에 이르는 과징금을 부과했다. 또한 284
개소는 부당이득금만 환수했다.

복지부는 2007년 요양기관 현지조사 정책방향을 △허위 청구기관 적발을 위해 전산청구 프로그램 일제점검 △의료기관의 처방내역과 약국의 조제(청구)내역과의 전산 체크를 농해 일반화된 허위 청구행위 적발 △의료기관을 많이 이용하는 자들을 대상으로 면접조사, 우편 설문조사 등 수진자 조회를 강화해 허위 청구 여부 확인 등의 다각적인 방법으로 추진할 것이라고 밝혔다.

복지부는 기존의 정기현지조사, 기획현지조사 외에 허위 청구를 전담·조사하는 특별현지조사를 신설하기로 결정했으며 자료의 은폐·폐업 또는 사회적인 문제로 제기되는 항목 등에 대한 신속한 조사를 위해 긴급현지조사를 새로이 신설하는 등 현지조사 체계를 개편했다.

또한 허위 청구가 드러난 기관에 대해서는 조사기간 연장, 조사요원 증원, 조사대상 청구기간 확대를 통해 허위 청구행위 적발의 효율성을 높일 것이라고 밝혔다.

복지부는 2007년 이후에 국민건강보험공단에 청구한 진료비에 대해서는 현지조사를 통해 허위 청구 사실이 적발될 경우 해당 요양기관의 실명을 공개하기로 결정했으며 허위 청구 정도가 심한 기관은 형법상의 사기죄로 검찰에 고발하기로 하는 등 허위 청구기관에 대한 제재를 강화할 예정이다.

또한 허위 청구 전력이 있는 요양기관에 대해서는 수진자 조회를 집중 실시할 계획이며 진료비 집중심사 대상기관으로 선정, 허위 부당청구가 의심될 경우에는 즉시 현지소자가 가능하도록 하는 등 부당청구기관을 지속적으로 관리할 계획이다.

한편 의약계의 자발적인 참여를 통한 올바른 청구문화의 정착 및 확산을 위해 기획현지조사 조사대
상 항목을 6개월 전에 미리 공표할 계획이며 현지조사 대상기관으로 선정된 병원, 의원, 약국의 요청이 있을 경우 관련 의약단체의 참관을 보장하기로 방침을 정했다.

또한 복지부는 건강보험 요양급여기준 및 주요 허위·부당 청구사례에 대해 병원, 의원, 양국 등
기관 종별 대표자, 청구담당 직원을 대상으로 권역별 순회교육을 실시할 예정이며 의약단체별 간담회 등을 통해 부당행위 사전예방에 중점을 둘 것이라고 밝혔다.